Otettu Punamusta Liekki #3:sta.
Kirjoittaja Johanna Maliniemi
Suomen terveydenhuolto on epätasa-arvoinen niin sosiaalisesti kuin alueellisesti. Oulun yliopistossa työskentelevä historiantutkija Heini Hakosalo kertoo nykytilanteen historiallisesta taustasta ja toteaa, että yksi syy sille, miksi suomalaiset ovat niin helposti luopumassa tasa-arvoon tähtäävästä terveydenhuollosta on se, että sen historia on hyvin lyhyt Suomessa.
– Suomalaisella hyvinvointivaltiolla pitkät juuret, mutta lyhyt historia. Suomesta tuli hyvinvointivaltio varsin myöhään 1960–70-luvun taitteessa, ja hyvinvointivaltion kehittäminen päättyi kärjistäen sanoen vuoden 1993 lamaan, toteaa Hakosalo.
Ensimmäiset akateemisesti koulutetut lääkärit aloittivat Suomessa työnsä 1700-luvun puolivälissä. Lääkärit olivat piirilääkäreitä, ja heidän ensisijainen tehtävänsä oli valvoa väestön terveydentilaa. Mahdollisuudet potilastyöhön olivat rajalliset, kertoo Hakosalo. Vuonna 1865 tuli voimaan kunnallisasetus ja vastuu köyhäinhoidosta ja terveydenhuollosta siirtyi seurakunnilta kunnille. Kuntiin ryhdyttiin perustamaan terveyslautakuntia ja palkkaamaan kunnanlääkäreitä. Kunnanlääkärin tuli hoitaa varattomat potilaat ilmaiseksi, ja kunnat myös tukivat varattomien sairaalahoitoa. Avun saanti ei kuitenkaan ollut helppoa.
– Ihmiset jaettiin apua ansaitseviin ja sitä ansaitsemattomiin, ja perusteet olivat osin mielivaltaisia. 1920-luvulla asenteita kovensivat myös sisällissodan muisto, kertoo Hakosalo.
1930-luvulle tultaessa sosiaalipolitiikassa tapahtui pehmenemistä. Silloin otettiin käyttöön lapsilisä, perheavustus ja kansaneläke. Sairausvakuutuslaki kuitenkin kaatui eduskunnassa.
Sotien jälkeen tapahtui vahvempi muutos. 1960-luvulla Suomessa alkoi korostua uusi sosiaali- ja terveyspolitiikka, jonka mukaan terveydenhuoltoon panostaminen oli sekä kansantaloudellisesti että kansanterveydellisesti järkevää.
– Suomesta haluttiin tehdä pohjoismainen hyvinvointivaltio, ja selkeänä tavoitteena oli alueellisen ja sosiaalisen tasa-arvon lisääminen, kertoo Hakosalo.
Vuonna 1964 astui voimaan sairausvakuutuslaki ja vuonna 1972 kansanterveyslaki. Ne lisäsivät terveyspalveluiden tasa-arvoista saatavuutta. Kunnanlääkärin vastaanoton tilalle tulivat terveyskeskukset. Sairausvakuutuslakia voi sanoa universalistiseksi, eli se oli tarkoitettu kaikille kansalaisille. Tämä muutti asenteita niin, ettei tuen saaminen sairauteen ollut enää stigmatisoivaa kuten köyhäinhoidolta saatava tuki, vaikka sairauteenkin, oli aiemmin ollut. 1980-luvulla kunnat luopuivat terveyskeskusmaksujen perimisestä, mikä lisäsi hoidon saavutettavuutta edelleen.Yliopistotutkija Minna Harjula on kirjoittanut teoksen Suomen terveydenhuollon 1900-luvun vaiheista. Kirjassaan Hoitoonpääsyn hierarkiat hän toteaa SDP:n rooli oli merkittävä kansanterveyslain muotoutumisessa. Esimerkiksi 1970-luvun alussa puolue asetti hallitukseen menon ehdoksi sen, että ilmaisesta hoidosta säädetään laki1.
Tasa-arvoon tähtäävän terveydenhuollon nopea loppu
Terveyspolitiikka sai rajun käänteen 1990-luvulle tultaessa. Laman vuoksi sosiaali- ja terveyspalveluista leikattiin rajusti, eivätkä ne enää palanneet entiselle tasolle. Terveyskeskusmaksut palautettiin. Valtionavun maksujärjestelmä muuttui siten, että kunnat saivat itse päättää sen jakamisesta, mikä teki terveyspalveluista säästämisen helpommaksi. Samaan aikaan myös Suomessa omaksuttiin ajatus keskenään kilpailevista ”sisämarkkinoista” julkisten palveluiden tuottamisessa.
Muutokset seurailivat osin kansainvälisiä trendejä. Harjula¹ toteaa, että 1900-luvun lopussa terveydestä alkoivat keskustella yhä enemmän talousjärjestöt kuten OECD ja Maailmanpankki, kun aiemmin linjat olivat nousseet YK:lta ja WHO:lta. Markkinaliberaalin ajattelun mukaan julkista sektoria pidettiin tehottomana ja tilalle tarjottiin valtiollisen ohjauksen purkamista ja yksityisen sektorin mukaan ottamista palveluiden tuottajaksi. Niinpä myös Suomessa valtion vastuu ja sääntely terveydenhuollon osalta siirtyi kunnille vuonna 1991 pikavauhtia. Tämä tarkoitti kuntakohtaisten erojen paluuta.¹
Suomi epätasa-arvoinen terveydenhoidossa
Suomi oli vuonna 2009 yksi OECD-maiden epätasa-arvoisimmista terveydenhoidon suhteen. Epätasa-arvoa on monilla mittareilla, esimerkiksi siinä että varakkaammilla on enemmän lääkärikäyntejä kuin pienituloisilla.²
Epätasa-arvoa voi arvioida saavutettavuuden, kustannettavuuden ja saatavuuden mukaan. Hakosalo kertoo, että historiallisesti poikkeuksellisen korostunut Suomessa on alueellinen epätasa-arvo. Terveydenhuollon palveluiden taso on vaihdellut alueittain voimakkaasti. Usein juuri niissä osissa maata, joissa sairastetaan paljon, on myös heikoimmat palvelut, mikä lisää alueellisia terveyseroja.
Sosiaalinen epätasa-arvo näkyy siinä, ettei hoitoon ole välttämättä varaa. Suomessa vähäosaiset ja pienituloiset jäävät helpommin ilman hoitoa verrattuna muihin pohjoismaihin³.
Hakosalo kuvaa käyttömaksujen vaikutusta pienituloisten hoitoonpääsyyn:
– Vähävaraiselle pienetkin käyttömaksut ovat suuria. Ne lohkaisevat merkittävämmän osan tuloista, mikä nostaa hoitoon hakeutumisen kynnystä.
Haasteita on myös saatavuudessa. Terveyskeskusten resurssipulan takia hoitoa voi joutua odottamaan kohtuuttoman pitkään. Terveyskeskukset kärsivät työvoimapulasta ja esimerkiksi lääkärit etsiytyvät mieluummin työterveyshuoltoon³. Lääkärimäärän nostaminen on osoittautunut vaikeaksi.
– Historiallisesti katsoen Suomea on vaivannut lähes krooninen lääkäripula, toteaa Hakosalo.Tutkija Matti Salo on kirjoittanut artikkelin yliopistollisten koulutuspaikkojen määrällisestä kehityksestä4, ja artikkelin mukaan esimerkiksi lääkärijärjestöt ovat ottaneet kantaa koulutuspaikkojen määrien pieninä pitämiseksi vuosien varrella liikakoulutuksen vaaraan vedoten. 1970-luvun jälkeen koulutuspaikkojen määrät pienenivät ja 1990-luvulla ne olivat pienimmillään. Tuolloin suurten resurssileikkausten ohella syynä pieniin sisäänottomääriin oli lääkäriliiton voimakas lobbaus, kirjoittaa Salo4.
Yksityinen sektori vie kohtuuttomasti julkisia varoja
Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on kolmikanavainen, eli palveluita tuottavat julkinen terveydenhuolto, yksityiset terveyspalvelut ja työterveyshuolto. Julkisia varoja ohjataan kaikille, joskin eri suhteissa. Tämä on poikkeuksellinen järjestelmä Euroopassa3. Hakosalo kertoo monikanavaisen järjestelmän ongelmista.
– Rahoitusmalli on sekava, kallis ja itsessään epätasa-arvoa tuottava, hän toteaa.
Epätasa-arvoa tuottaa se, että eri asemassa olevat ihmiset saavat hyvin erilaista palvelua, millä voi olla vaikutusta heidän terveyteensä, kertoo Hakosalo. Harjulan kirjassa todetaan, että työterveyshuoltojärjestelmä on suunniteltu täystyöllisyyden tilanteeseen, mutta muutoin se kasvattaa työikäisen väestön terveyseroja. Näin kävi 1990-laman aikana.1 Tänä päivänäkin työterveyshuolto on käyttäjälle maksutonta, kun taas työttömät ja pätkätöitä tekevät maksavat terveydenhuollon käyntimaksut itse.
– Myöskään työntekijät eivät ole täysin tasa-arvoisessa asemassa, koska työnantajien terveyspalveluiden kanssa tekemät sopimukset vaihtelevat, kertoo Hakosalo.
Harjula kirjoittaa myös yksityistämisen trendistä. 1990-luvulla julkisia varoja leikattiin perusterveydenhuollosta ja siirrettiin työterveyshuoltoon. Samaan aikaan yksityisen sektorin lääkärikäyntien määrät lisääntyivät. Myös terveyskeskuksissa alettiin käyttämään yksityisiä keikkalääkäreitä, niin että vuonna 2013 jopa 11 prosenttia terveyskeskusten lääkäreistä oli yksityiseltä puolelta. Kaikista lääkäreistä kolmannes oli yksityisen palkkalistoilla. Jo 1990-luvulta alkaen yksityiset terveydenhuollon palvelut alkoivat tuolloin keskittyä ja siirtyä kansainväliseksi liiketoiminnaksi.1– Viime aikoina on käynyt hyvin ilmeiseksi, ettei yksityistäminen ole julkisen talouden kannalta edullista. Julkinen terveydenhuolto joutuu maksamaan kohtuuttomia summia ulkoistamisista. Lisäksi suuret terveyspalveluiden tuottajat ovat usein ulkomaisessa omistuksessa eivätkä verotulot jää Suomeen, listaa Hakosalo.
Sote-uudistuksen tavoitteiden toteutuminen vaarassa
Suomen terveydenhuoltoa järjestetään parhaillaan uudestaan, kun sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelut siirtyvät kunnilta sote-alueille. Sote-uudistuksen yhtenä tarkoituksena on lisätä terveyspalveluiden saatavuutta ja vähentää terveys- ja hyvinvointieroja. Sote-uudistuksesta päätettiin sosiaalidemokraattien johtaman hallituksen aikana, kun eduskunta hyväksyi sen kesäkuussa 2021.
Hakosalo näkee sote-uudistuksessa positiivisen potentiaalin.
– Sillä on mahdollista lieventää sosiaalista ja maantieteellistä epätasa-arvoa. Jotta tavoitteisiin päästään, toimintaohjelman on oltava monipuolinen, koska järjestelmä on kompleksinen, Hakosalo toteaa. Muutosten tekeminen monipolviseen järjestelmään on vaikeaa, mutta ei mahdotonta.
Kriittistä uudistuksen onnistumisen kannalta tällä hetkellä on se, mitä sille käy nykyisen Orpon oikeistohallituksen käsissä. Tällä hetkellä sote-alueet ovat rahoituskriisissä ja yrittävät löytää mahdollisia säästökohteita.
– Tällä hetkellä ilmeisin uhka on se, että hallitus ei nosta sote-alueiden rahoitusta siinä määrin kuin olisi tarpeen, mistä seuraa, ettei sote-uudistuksen tavoitteita kyetä saavuttamaan. Uhkana on, että nykytilanne jatkuu sekavana, vaikeasti hahmotettavana, kalliina ja ennen kaikkea terveyden tasa-arvoa heikentävänä, puntaroi Hakosalo.
Palataan vielä alun pohdintaan, miksi Suomessa hyväksytään epätasa-arvoinen järjestelmä ja sallitaan yhä suuremmat heikennykset.
– Se on iso kysymys. Mutta yksi vastaus on se, että tällainen tasa-arvoa tavoitteleva terveydenhuoltojärjestelmä on niin nuori Suomessa. Se ei ole ehtinyt juurtua. Ihmisten on helpompi luopua siitä ja sietää sen heikentäminen. Siitä ehkä nuristaan, mutta vaihtoehtoja on vaikea hahmottaa, arvioi Hakosalo.Terveyspolitiikalle on aina haettu uutta suuntaa murroskausina, jolloin tulkinnat kansalaisten sosiaalisista oikeuksista muokkaavat lainsäädäntöä1. Maassa nyt tapahtuvassa sote-uudistuksen murroksessa on tärkeä paikka keskustella, hyväksytäänkö terveyden epätasa-arvo vai vaaditaanko tasa-arvoon tähtäävää terveydenhuoltoa.
Haastattelimme Heini Hakosaloa 16.2.2024.
Info: Dosentti Heini Hakosalo työskentelee yliopistotutkijana Oulun yliopistossa ja on tällä hetkellä vierailevana tutkijana Cambridgen yliopistossa.
Lähteet:
- Harjula, Minna (2015) Hoitoonpääsyn hierarkiat. Tampere University Press. 419
- Health at the Glance. (2011) OECD. oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2011_health_glance-2011-en
- Kivimäki, Tarja (2017) ”Suomen terveydenhoitojärjestelmä on EU:n epätasa-arvoisimpia”. 16.5.2017. Sosiaalivakuutus. Kela. https://sosiaalivakuutus.fi/suomen-terveydenhoitojarjestelma-eun-epatasa-arvoisimpia/
- Salo, Matti (2015) Julkisten peruspalveluiden rakentamisesta teknologia-aaltoon. Suomen yliopistollisten koulutusalojen määrällinen kehitys 1950-luvulta 2010-luvulle. Kasvatus & Aika 9 (3) 2015. Suomen kasvatuksen ja koulutuksen historian seura. journal.fi/kasvatusjaaika/article/view/68545